Patient Ressources
Veuillez trouver les ressources suivantes pour les patients pour aider avec les demandes de dossiers médicaux, les griefs, les informations sur notre barème tarif évolutif, le code de conduite, et l'avis de non-discrimination et d'accessibilité.
Medical Records Request
Vous pouvez demander une copie de votre dossier médical en remplissant le formulaire de demande ci-dessous et en le renvoyant à à Aria Roselle a.roselle@housingworks.org, ou en appelant le 718-277-0386.
Demande de dossier médical[155 ko, PDF] Consentement du mineur à l’accès des parents aux informations sur la santé [124kb, PDF] Auto-déclaration de la capacité du mineur à consentir de manière indépendante aux services [122 ko , PDF ]Grievance Form
Utilisez ce formulaire pour nous faire part d’une plainte ou d’une préoccupation (“grievance”) que vous avez concernant votre expérience en matière de soins de santé. Vous pouvez renvoyer ce formulaire à Gillian Saunders at g.saunders@housingworks.org.
Formulaire de réclamation[120kb, PDF]Sliding Fee Scale
Wous aidons tout le monde quelle soit la capacité de payer et la source de paiement. Veuillez consulter nos informations sur les tarifs dégressifs ci-dessous.
Lignes directrices pour les patients sur le barème des honoraires mobiles en anglais[183 ko,] Lignes directrices pour les patients sur le barème des honoraires dégressifs en espagnol[148 ko,] Demande de barème de frais dégressifs[144kb, PDF] Déclaration de revenus auto-déclarée avec barème de frais dégressifs en anglais[183kb, PDF] Déclaration de revenus auto-déclarée en espagnol avec barème de frais dégressifs[145 ko,]Code of Conduct
Veuillez trouver notre code de conduite disponible en anglais et en espagnol.
Code de conduite[131kb, PDF] Code de conduite en espagnol[119kb, PDF]Avis d’information des individus sur la non-discrimination et l’accessibilité
Avis de non-discrimination et d'accessibilité[1569kb, PDF]Have questions about becoming a patient with us?
Quelle que soit votre assurance ou votre capacité de paiement, nous nous efforçons de vous rencontrer là où vous êtes et de vous soutenir dans et en dehors du cabinet du médecin.
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Have questions? Don’t see what you need? We’re here to help. Check out our contact page for information on how to reach us.